中紀委全會釋放重磅信號：2020年，堅決查處醫療機構內外勾結欺詐騙保行為，建立和強化長效監管機制。
他強調，要堅決查處醫療機構內外勾結欺詐騙保行為，建立和強化長效監管機制。
可以看出，繼2019國家重拳打擊騙保行為后，今年將繼續保持高壓嚴打態勢，這注定是一場持久戰……
8起基層典型騙保案例，引以為戒
截至去年6月，已經有5.7萬家醫藥機構被查處，其中不乏存在一些衛生院、村衛生室、社區衛生服務站等基層醫療機構。
基層醫師公社就去年國家醫保局通報的典型案例進行匯總，希望大家引以為戒。
案例一：以虛假住院騙取醫保基金案
內蒙古自治區呼倫貝爾市牙克石市圖里河鎮中心衛生院存在疑似違規病歷207份，存在過度檢查、過度診斷、過度醫療等違反協議管理行為。
處罰：追回醫保基金2.2萬元，并處5倍罰款11萬元。衛計部門對該衛生院負責人作出停止工作決定，并對相關違法違紀工作人員進行處理。
案例二：虛構五保戶住院騙取醫保基金案
洣江衛生院院長雷某指使醫生聯系洣江敬老院，假借為洣江敬老院五保戶體檢的名義，收集敬老院五保戶花名冊。
于2018年2月對劉某、陳某等28名五保戶以掛床住院、虛構費用的方式違規辦理住院手續，并安排衛生院工作人員制作虛假醫患交流記錄、病歷診斷書、處方等相關資料，違規套取醫保基金3.6萬元。
處罰：關停該院醫保報銷系統，暫停醫保服務，責令全面整改，追回套取醫保基金3.6萬元，并按違規費用的5倍拒付醫保基金，并建議衛計部門對該院相關醫務人員作出處理。
紀檢監察部門給予雷某黨內嚴重警告處分，并給予該院6名相關工作人員誡勉談話處理。
案例三：串換藥品騙取醫保基金案
重慶市開州區普渡村衛生室和智慧藥品超市負責人均為李某，該村衛生室于2018年2月至2018年11月，通過刷卡報銷智慧藥品超市藥品費用、串換藥品等方式騙取醫保基金20.09萬元。
處罰：暫停其醫保網絡結算3個月，暫停李某醫保醫師資格6個月，追回違規費用20.09萬元，并處1倍違約金，拒付該村衛生室2018年度一般診療費用1.35萬元，責令智慧藥品超市限期整改。
案例四：收買病人騙取醫保基金案
安徽省阜陽市阜陽雙龍醫院采取以支付回扣形式向鄉村醫生收買病人、過度治療、過度檢查、超范圍執業、非衛生技術人員獨立開展診療活動等方式騙取醫保基金。
處罰：追回醫保基金56.35萬元，并處罰款90.75萬元，解除醫保服務協議，將相關問題線索移交公安機關進一步偵辦。
給予該院罰款4000元，并吊銷其醫療機構執業許可證。
案例五：購買虛假進貨發票騙取醫保基金案
北京市通州區宋莊鎮師姑莊社區衛生服務站通過購買虛假進貨發票、陰陽處方等方式騙取醫保基金。
2018年1月至8月，該服務站負責人從網上購買中藥飲片進貨發票8張，騙取醫保基金60.23萬元。
處罰：解除醫保服務協議。北京市公安局通州分局對該服務站負責人予以刑事拘留，案件仍在進一步偵辦中，違規金額待核定后立即追回。
案例六：套換醫保編碼騙取醫保基金案
福建省廈門市翔安區馬巷衛生院垵邊衛生所于2017年7月至2018年6月，通過套換醫保編碼、超醫保支付范圍開展診療項目等方式騙取醫保基金96.11萬元。
處罰：拒付醫保基金96.11萬元；暫停垵邊衛生所醫保網絡接入6個月；對1名責任醫師信用扣分記12分，拒付醫保服務費用12個月。
案例七：串換診療項目等騙取醫保基金案
河南省蘭考縣蘭陽衛生院通過串換診療項目、過度治療等方式騙取醫保基金266.83萬元。
處罰：追回醫保基金266.83萬元，罰款533.66萬元，取消涉案主體肖某某醫保醫師資格，解除該院涉事科室醫保定點資格。
衛健部門對該院院長作出免職處理，并在全縣范圍內對該院進行通報批評。
案例八：分解收費等騙取醫保基金案
廣西壯族自治區桂平市金田衛生院于2017年2月，通過虛構醫療服務、分解收費等方式騙取醫保基金8.38萬元。
處罰：追回醫保基金8.38萬元，責令其立即整改，同時聯合衛健部門對該院院長作出免職處理，并會同紀委監察委對該院違法違規人員追究相關責任。
這8條紅線，大家千萬不能碰
從上面的幾起典型騙保案例可以發現，欺詐騙保形式“五花八門”。據悉，今年醫保部門7大任務目標之一就有：長抓不懈嚴厲打擊欺詐騙保，健全相關法律和制度，建立和完善長效機制。
從中紀委到醫保部門，均可以感受到今年打擊醫療機構欺詐騙保行為的力度——有增無減。
再次強調，下面這些錯誤大家千萬不能犯：
① 虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金；
② 為參保人員提供虛假發票；
③ 將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍；
④ 為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇；
⑤ 為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務；
⑥ 掛名住院；
⑦ 串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出；
⑧ 定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
醫療機構發生以下違約行為，一律解除服務協議：
① 通過偽造醫療文書、財務票據或憑證等方式，虛構醫療服務“假住院、假就診”騙取醫保基金的；
② 為非定點醫療機構、暫停協議醫療機構提供醫療費用結算的；
③ 協議有效期內累計3次被暫停的或暫停協議期間未按時限要求整改或整改不到位的；
④ 被吊銷《醫療機構執業許可證》、《營業執照》的；
⑤ 拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展必要監督檢查的；
⑥ 其他造成嚴重后果或重大影響的違規行為的。
綜上所述，從國家透露出的種種信號來看，今年針對欺詐騙保問題，在監督檢查的覆蓋面、開展飛行檢查的次數上以及協議管理等方面均會更加深入。
因此，大家一定要了解哪些屬于涉嫌欺詐騙保行為，從源頭杜絕違紀違法行為。
